, , , ,
Lampiran 1B Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika
Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008

FORMULIR MODEL LPP LOKAL – TELEVISI

PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN
LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL JASA PENYIARAN TELEVISI

Kop Surat Lembaga Penyiaran

   
Nomor    :     (nomor surat keluar)
Perihal    :     Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran
        Lembaga Penyiaran Publik Lokal Jasa Penyiaran Televisi
Lampiran     :    1 (satu) berkas

Kepada Yth:
1.  Menteri Komunikasi dan Informatika RI.
2.  Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.

di -   
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama    :    ................................    (sesuai KTP)
Jabatan    :    ................................    (Direktur Utama)

bertindak untuk dan atas nama Badan Hukum (sesuai dengan yang tertera pada badan hukum LPP Lokal)...........................yang beralamat di .....................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi..................., dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Publik Lokal,  Jasa Penyiaran Televisi.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

  1. Kelengkapan Data:
    1. Data Administrasi;
    2. Program Siaran; dan
    3. Data Teknik Penyiaran;
  2. Studi Kelayakan;
  3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan
        Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan
4.   Surat Pernyataan.

Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

...............,   ……….…........


Pemohon

  • Tanda tangan
  • Stempel/cap lembaga penyiaran
  • Bermaterai cukup


                                                         Nama Jelas
*) pilih salah satu
Read More...>