Surat Permohonan LPPlokal Televisi

Lampiran 1B Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika
Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008

FORMULIR MODEL LPP LOKAL – TELEVISI

PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN
LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL JASA PENYIARAN TELEVISI

Kop Surat Lembaga Penyiaran

   

Nomor    :     (nomor surat keluar)

Perihal    :     Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran

        Lembaga Penyiaran Publik Lokal Jasa Penyiaran Televisi

Lampiran     :    1 (satu) berkas

Kepada Yth:

1.  Menteri Komunikasi dan Informatika RI.

2.  Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.

di -   

Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama    :    ................................    (sesuai KTP)

Jabatan    :    ................................    (Direktur Utama)

bertindak untuk dan atas nama Badan Hukum (sesuai dengan yang tertera pada badan hukum LPP Lokal)...........................yang beralamat di .....................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi..................., dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Publik Lokal,  Jasa Penyiaran Televisi.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1. Kelengkapan Data:
1. Data Administrasi;
2. Program Siaran; dan
3. Data Teknik Penyiaran;
2. Studi Kelayakan;
3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan

        Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan

4.   Surat Pernyataan.

Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

...............,   ……….…........

Pemohon

• Tanda tangan
• Stempel/cap lembaga penyiaran
• Bermaterai cukup

                                                         Nama Jelas

*) pilih salah satu