Surat Permohonan LPS radio
Lampiran 2A Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika
Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008
FORMULIR MODEL LPS – RADIO
Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008
FORMULIR MODEL LPS – RADIO
PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN
LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN RADIO
Kop Surat Lembaga Penyiaran
Nomor : (nomor
surat keluar)
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan
Penyiaran
Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran Radio
Lampiran : 1
(satu) berkas
Kepada
Yth:
1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI.
2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.
di
-
Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ................................ (sesuai KTP)
Jabatan : ................................ (sesuai akta)
bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................yang beralamat di
..............................................Kabupaten/Kota*) ..........................
Provinsi..................., dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran
Swasta Jasa Penyiaran Radio.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan
persyaratan sebagai berikut :
1.
Kelengkapan Data:
a.
Data Administrasi;
b.
Program Siaran; dan
c.
Data Teknik Penyiaran;
2.
Studi Kelayakan;
3.
Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan
Standar
Program Siaran (P3 dan SPS); dan
4. Surat
Pernyataan.
Kami
menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang
dibuat untuk permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang
sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian
disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
...............,
……….…........
|
Pemohon
-
Tanda tangan
-
Stempel/cap lembaga penyiaran
-
Bermaterai cukup
 |
Nama Jelas