Surat Permohonan LPS radio

Lampiran 2A Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika
Nomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008
Tanggal : 4 September 2008

FORMULIR MODEL LPS – RADIO

PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARAN
LEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN RADIO

Kop Surat Lembaga Penyiaran

Nomor      :     (nomor surat keluar)

Perihal     : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran

                     Lembaga Penyiaran Swasta  Jasa Penyiaran Radio

Lampiran    :  1 (satu) berkas

Kepada Yth:

1.  Menteri Komunikasi dan Informatika RI.

2.  Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.

di -                                          

Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                      :  ................................    (sesuai KTP)

Jabatan                   :  ................................    (sesuai akta)

bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................yang beralamat di ..............................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi..................., dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Swasta  Jasa Penyiaran Radio.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1.    Kelengkapan Data:

a.    Data Administrasi;

b.    Program Siaran; dan

c.    Data Teknik Penyiaran;

2.    Studi Kelayakan;

3.    Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan

      Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan

4.   Surat Pernyataan.

Kami menyatakan bahwa semua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonan izin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

...............,   ……….…........

	Pasfoto Ukuran 4 x 6 Berwarna

 

Pemohon

-          Tanda tangan

-          Stempel/cap lembaga penyiaran

-          Bermaterai cukup

 

                                                                                                         Nama Jelas

*) pilih salah satu
 Link Download: Surat Permohonan  LPS radio